Центр обучения
"Оранжевое солнце"

8 (343) 20-10-220

Психосоматика

Психосоматические расстройства: общие представления и подходы к терапии

Это обзорный текст о терапии психосоматических расстройств. Чтобы узнать о курсе обучения Психотерапия психосоматических расстройств в Екатеринбурге, пройдите на страницу программы:

О «психосоматике» сегодня слышал каждый. Существуют различные определения этого термина, равно как и различные подходы к терапии состояний, этим термином охватываемых.

В наиболее широкой своей трактовке термин «психосоматическое» охватывает любые болезненные состояния, в возникновении которых принимают то или иное участие психологические факторы. При более детальном рассмотрении вся эта огромная совокупность состояний разделяется на три принципиально различающиеся группы:

 

Говоря о каждой из этих групп, сразу следует говорить и о принципах терапии.

«Конверсионные симптомы» встречаются главным образом при неврозах истерического типа. Существует огромное разнообразие таких симптомов:

Иногда симптомы могут «имитировать» какое-нибудь соматическое заболевание. Соответствующие органы при этом абсолютно сохранны, в их тканях не выявляется никаких патологических изменений.

При внушении под гипнозом такие симптомы исчезают, но затем вновь появляются, когда пациент приходит в себя. Они абсолютно не подвластны сознательным усилиям пациента, однако возникают по чисто психогенным механизмам.

По своей сути, они являются символическим выражением каких-то мощных желаний и чувств, неприемлемых для сознательной личности пациента, а потому отвергаемых им и неосознаваемых. Однако эти желания и чувства, образно говоря, возвращаются в виде симптомов, а тело при этом становится как бы сценой для их символического выражения.

Каждый такой симптом имеет свой конкретный бессознательный смысл. Отсюда и название: «конверсия» означает «преобразование, превращение, изменение направления» и т.п.

Так как причина появления этих симптомов чисто психологическая, единственным по-настоящему эффективным «лекарством» является психотерапия, в том числе психоаналитическая. В процессе психотерапии пациент должен осознать отвергаемые им бессознательные желания, стоящие за симптомами, принять их и сознательно переработать. Тогда симптомы наконец-таки исчезают.

«Функциональные психосоматические синдромы» — также крайне обширны. Термин «синдром» по своему значению уже понятия «болезнь», и означает лишь некое закономерное сочетание каких-то симптомов. То есть, очень многие такие состояния неспецифичны, могут встречаться при различных болезнях, и их психосоматическую природу врачу ещё необходимо доказать – исключив наличие различных заболеваний, которые могут обусловливать подобную же картину.

Слово же «функциональный» означает, что в органах, посылающих нам тревожные сигналы в виде симптомов, пока ещё нет истинных патологических изменений. Страдает лишь функция органа, и связано это с тем, что его работа неправильно регулируется соответствующими отделами центральной нервной системы.

Отделы центральной нервной системы, регулирующие работу внутренних органов, носят название «вегетативной нервной системы», и, в свою очередь, теснейшим образом взаимосвязаны с мозговыми структурами, ответственными за эмоциональное реагирование. В норме эта взаимосвязь служит адаптации организма, подготавливает тело к действиям, соответствующим переживаемой эмоции. Например, когда мы возбуждены, переживаем злость или испуг, сердце начинает сокращаться чаще, просвет сосудов уменьшается, в кровь выбрасывается адреналин, и т.п. Однако, если в самих «эмоциональных центрах» творится нечто неладное, это приводит к опосредованной дизрегуляции работы внутренних органов, что и проявляется как «функциональные психосоматические синдромы».

Наиболее часто встречающимся и неспецифическим является так называемая «вегетативно-сосудистая дистония». Мигрени, панические атаки, некоторые виды сердечных аритмий, нарушения работы ЖКТ типа повышенной желудочной кислотности, «синдрома раздраженного кишечника» или «медвежьей болезни»; нарушения в сексуальной сфере, такие как эректильная дисфункция, предварительное или затруднённое семяизвержение, и многие другие состояния также могут относиться к этой категории.

Таким образом, в отличие от конверсионных симптомов, симптомы «функциональных психосоматических синдромов» не имеют первичного бессознательного смысла или значения, и их наличие указывает нам лишь на дизрегуляцию вегетативных и «эмоциональных» отделов нервной системы. Причиной же этой дизрегуляции чаще всего бывают различные неврозы – психогенные состояния, возникающее в связи с наличием неразрешенных внутренних конфликтов. Причем в подавляющем большинстве случаев сам пациент эти конфликты не осознаёт, или осознаёт лишь частично.
Основное лечение здесь, естественно – психотерапия. Пациент должен осознать свои внутренние конфликты, сознательно их переработать и разрешить. Тогда правильная, сбалансированная регуляция работы внутренних органов будет восстановлена, и симптомы исчезнут. Однако здесь, в отличие от конверсионных симптомов, бывает показано также и симптоматическое назначение лекарств, уменьшающих неприятные эффекты дизрегуляции, и предохраняющих органы от вторичных повреждений, обусловленных их неправильным функционированием.

«Психосоматические заболевания»

Исходно к этой группе относили семь «классических психосоматических болезней»:

Современное понимание природы и динамики этих состояний выражено в концепции, именуемой иногда «стресс-моделью».

Постараюсь вкратце её представить:

Существует такое понятие, как конституция, или конституциональный тип. Это врождённая совокупность индивидуальных особенностей нашего организма – анатомических и физиологических. В сфере психического врождённым конституциональным элементом является темперамент.  Конституциональный тип обусловлен преимущественно генетически, однако протекание внутриутробного развития также оказывает на него существенное влияние.

Конституциональный тип – это наша биологическая база.

Образно выражаясь, это совокупность «сильных и слабых мест» нашего организма, обусловливающая предрасположенность к одним заболеваниям и устойчивость по отношению к другим. Естественно, при воздействии разнообразных вредностей в первую очередь будут дизрегулироваться, а затем и повреждаться наиболее «слабые» системы органов.

«Предрасположенность» — это отнюдь не «прямая причинно-следственная связь», с которой мы имеем дело, например, в случаях генетических заболеваний. В комфортных, оптимальных условиях даже наименее защищённые наши органы будут функционировать «в штатном режиме». Однако, при хроническом эмоциональном напряжении (каков бы ни был его источник), адекватное функционирование этих органов будет подвергаться дизрегуляции в первую очередь.

Однако, если эмоциональное напряжение и связанная с ним дизрегуляция длятся достаточно долго, «запасы прочности» страдающих органов могут постепенно истощиться. Биологические компенсаторные механизмы начинают «надламываться», появляются морфологические изменения в тканях, составляющих пораженные органы, а затем и патологические изменения в самих органах. Запускаются различные деструктивные биологические процессы, и теперь возникает уже настоящая болезнь.

Что происходит дальше? Любые формы болезней, связанные не просто с нарушениями регуляции, но с деструктивными биологическими процессами, даже будучи качественно пролеченными, оставляют после себя те или иные изменения в поражаемых ими системах органов.

Изменения могут быть грубыми, и тогда они проявляются в виде остаточных симптомов, и быстрого перехода болезни в хроническое течение. Или же они выявляются лишь на микроструктурном уровне, тогда как клинически мы наблюдаем полное выздоровление пациента. Но даже и в последнем случае эти остаточные изменения делают пораженные органы ещё более уязвимыми, чем до начала болезни. Т.е. вероятность возникновения повторных болезненных эпизодов возрастает.
Если человек, перенёсший болезненный эпизод и «выздоровевший», не предпринимает никаких действий для переработки и устранения внутреннего напряжения, «надломившего» его в первый раз – через некоторое время всё повторяется. Причём интенсивность провоцирующего стресса на этот раз будет меньшей, или такое же внутреннее напряжение вызовет «поломку» быстрее. Так постепенно возникает порочный круг. С каждым новым витком болезни остаточные изменения в органах накапливаются, а деструктивные биологические процессы становятся всё более выраженными и устойчивыми
 В конечном итоге мы имеем хроническую болезнь, приведшую к грубым, необратимым изменениям в пораженных органах, что сопровождается значимым нарушением их функций. Эта болезнь протекает по чисто биологическим законам, уже практически вне всякой связи с психогенными факторами, и вторично может вовлекать в свой порочный круг весь организм, приводя к появлению целого букета заболеваний, взаимно отягощающих друг-друга.

Исходя из всего этого, логика комплексного лечения психосоматических заболеваний очевидна. При возникновении очерченного болезненного эпизода в первую очередь необходимо полноценное, качественное медикаментозное (или хирургическое) лечение, направленное на, насколько это возможно, более полное подавление деструктивных биологических процессов, а также на компенсацию их последствий.

При многих психосоматических заболеваниях особенно важным является качество лечения первого эпизода болезни. В подавляющем большинстве случаев психотерапия на этом этапе сама по себе не может помочь пациенту, и упование на одну лишь только психотерапию становится даже вредоносным, поскольку деструктивные биологические процессы при этом продолжаются.

Однако она может помочь в комплексе с медикаментозным лечением, приводя к сокращению длительности болезненного эпизода, уменьшению его остроты и т.п. Стоит специально отметить, что во время обострения чаще всего предпочтительна психотерапия краткосрочная, поддерживающая, ориентированная не на осознание и разрешение глубинных внутренних конфликтов, а лишь на улучшение актуального эмоционального состояния пациента.

Многие психосоматические болезни, в том числе и вышеупомянутые мною эндогенные депрессии, требуют длительного поддерживающего медикаментозного лечения даже в ремиссиях. Организму чаще всего требуется биологическая, медикаментозная поддержка для профилактики рецидивов.

Однако теперь, в ремиссиях, принципиально важной становится психотерапия. Пожалуй, здесь она становится даже главной составной частью комплексного лечения. И теперь меняется её направленность, а также предпочтительные методы.

Если человек не изменит кардинальным образом собственные психологические процессы и не уменьшит выраженность хронического внутреннего напряжения, подтолкнувшего его к болезни – он практически обречён на рецидивы. Болезнь будет постепенно «набирать обороты», и со временем станет хронической, со всеми вытекающими отсюда неблагоприятными последствиями.

Кардинальное изменение привычных психологических стереотипов – т.е., фактически, трансформация личности – это очень серьёзная задача как для пациента, так и для психотерапевта. Фактически – это задача-максимум. Однако без её достижения вероятность сохранения здоровья резко снижается. И поддерживающие, краткосрочные формы психотерапии здесь в долгосрочной перспективе навряд-ли будут эффективными. Необходима серьёзная, длительная психотерапия, направленная на переструктурирование главных внутренних конфликтов личности.

Идеальным, эталонным средством для достижения этой цели является психоанализ или психоаналитическая психотерапия. Однако они предъявляют к личности пациента весьма серьёзные требования, и, соответственно, подходят не всем. Альтернативой часто становится когнитивно-поведенческое направление, которое предъявляет к личности пациента более умеренные требования. Конечно, оно не обеспечивает проработки главных внутренних конфликтов. Однако уже даже простое переформулирование наиболее дезадаптивных мыслительных установок, вкупе с изменением поведенческих стереотипов, приводящих к хроническому стрессу, могут оказаться эффективными в долговременной профилактике рецидивов.

Если основным источником актуальных конфликтов, создающих у пациента хроническое напряжение, является его семья (что на практике встречается довольно часто) – работа со всей семьёй в формате семейной психотерапии может оказаться важнейшей составной частью комплексного лечения. Это особенно актуально в случаях, когда пациент занимает в семье подчинённое, зависимое положение. Идеальным может оказаться также сочетание семейной психотерапии и дополнительно – длительной индивидуальной психотерапии для самого пациента.

Напомню о статистике, хорошо известной любому врачу. Давно подсчитано, что различными психосоматическими расстройствами страдает примерно половина пациентов, обращающихся за помощью к различным врачам «соматического» профиля. Однако, согласно той же статистике, в России из этой половины, к сожалению, лишь немногие обращаются к психотерапевтам. Таким образом, процент пациентов, получающих по-настоящему качественную терапию, к сожалению, по-прежнему очень невелик. Мне хотелось бы выразить надежду на то, что такое положение дел когда-нибудь изменится, и люди в этой стране начнут более внимательно относиться к самому бесценному, что у них есть – к собственному здоровью.